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“好药不报销”的医保悖论

2020-04-27 12:37:08 分类:保险知识    

  在第七届健康中国论坛上,原卫生部部长高强忍不住吐槽,让人感到意外:我们的医保机构对于医疗服务行为的监督非常薄弱,还对居民的健康权益却设置了种种的限制,比方说我们都是参加医保的,大家在看病报销医药费的时候都有一个目录,这个目录内的是可以报销一部分的,但是还有相当多的药品和服务是在目录外的,是全部不报销的。越是贵重的药、越是进口的药物、越是一些疗效好的药,都不报销。如果我们的公立医院为了创收,就引导老百姓多服用自费的药品和服务,群众的负担怎么会减轻呢?我不赞成我们的费用报销体系是采取一部分报销、一部分不报销的双轨制,凡是与治病救人有关的费用和服务都应该纳入到报销的范围。(人民网(603000,股吧)12月29日)

  既然“一分价钱一分货”,好药的价格多半也差不了。正如吃饭若无需自己埋单,恐怕人人都要抢着吃大餐,从患者的角度出发,如果没有任何约束和限制,自然也会捡最好最贵的药吃。只不过,天下并没有免费的午餐,吃好药自然也必须照单全付。而对于医保体系而言,作为医保费用的最终埋单者,既要满足公众的基本医疗需求,又要确保医保基金不透支断链,想要当好医保这个家,的确也是殊为不易。

  可以设想,如果医保报销名录对于各种好药贵药来者不拒,患者是开心了,但最终医保体系究竟还能否玩得转,会否无以为继,的确并非杞人忧天。既然“不当家不知柴米贵”,医保究竟报销哪些药,由最终的支付者说了算,不过是“当家人”的基本权利罢了。从这个角度来看,尽管“好药不报销”的确是个尴尬的现实,但“凡是与治病救人有关的费用和服务都应该纳入到报销的范围”,现行医保是否具备这样的支付能力,显然是个不容忽略的前提。

  事实上,医保设定药品报销目录,其实是国际惯例。即便是医保体系更加成熟和完善的发达国家,也同样有药品目录,并没有为了充分满足患者的需求,便对所有的医疗服务与药品均来者不拒。从医保体系的可持续性出发,“当家人”对于支出的有效控制,其实是个不容推卸的责任。

  不过,医保药品目录不能取消,并不意味着“好药不报销”便天然合理。恰恰相反,对于医保体系而言,如何尽可能的将好药纳入名录,提升医保的覆盖率,让患者有更多的选择权,医保体系当然也要与时俱进而非固步自封。而在将“好药”纳入医保名录这事儿上,医保其实并不被动,而是大有可为。

  如今的商业模式早已转向用户为王,医药领域同样并不例外,好药之所以贵,除了其专利成本等因素之外,用户过少成本无法摊薄,也是“好药太贵”的一个重要因素。这也是为何争取进入医保药品目录,获得更庞大的用户,几乎是所有好药的一致目标,背靠庞大用户群的医保在纳入好药这件事儿上,其实有着极强的议价能力和空间。

  在这方面,英国和新加坡的医保部门直接参与药品的价格制定,限定进入目录内药品价格。好药进入药品目录,未必价格就一定高到离谱,费用控制在预算之内,也完全可以实现。德国则通过设定参考价格的方法控制医保支出,即高出参考价格的部分,建立与患者的分担机制,从而将好药纳入医保。而美国则通过商业医疗保险机构之间的竞争,为消费者提供更多的选项,能够以最高的性价比将更多好药纳入报销名录的保险机构,自然更容易获得投保人的青睐,从而惠及公众与患者。

  基于此,“好药不报销”的背后,固然有医保“当好家”的顾虑与约束,但“好药不报销”,其实本不该成为无法破解的医保悖论。

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